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门诊病历书写制度
2010-09-23 00:00   审核人:
     

 

  1. 病历记录应用钢笔或签字笔书写,力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪贴,医生应签全名。病历一律用中文书写,无正式译名的病名及药品等可以例外。

  2. 门诊病历按卫生部《门诊病历规范要求》书写。

  3. 主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阳性体征,诊断或印象诊断及治疗,处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签名。

  4. 门诊病人需要住院检查治疗时,由医师填写住院病历,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断,门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。

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